新型降糖药常为治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ慢速里面选《SGLT2类似功用和GLP-1蛋白GABA放射治疗2DF冠心病的病理方法论须知》解读［J］. 里面国大学本目下临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：湖南大学华西养老院

无线通信所作：李舍予，副教授，哲学博士数据分析生导师

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将近十年，锌-协同转运蛋白2（SGLT-2）类似功用和葡萄糖高高高血压素样肽-1（GLP-1）蛋白GABA作为两种新DF降糖口服，被多项大样本高精确度随机对照试实验者实其独立东欧国家于降糖功用的哮喘及肺脏确保功用。在此故事情节下，BMJ杂志社、国际上须知拟定机构MAGIC确实生态联合国儿童基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学华西养老院一齐发起针对全球2DF冠心病病患上的《SGLT2类似功用和GLP-1蛋白GABA放射治疗2DF冠心病的病理方法论须知》（以下又称慢速里面选）拟定。该须知依据BMJ慢速里面选（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准步骤，以病患上价值为须知出发点，召集来自全球十余个东欧国家甲状腺、肺内、大学本目下临床、老年临床等病理临床研究者和方法学家编制病理解决办法拟定诊治意图，并与国际上顶级确实合成团队收集最佳循证临床确实。该须知的离地利用计算机的确实和里面选重现机器为病理方法论里面的医患上主导对政府透过了有可能，而这些机器和贴将近病理的对政府模式恰有可能对我国大学本目下护士的2DF冠心病诊治透过务实的协助。

1、慢速里面选对SGLT-2类似功用和GLP-1蛋白GABA用作的建议

本慢速里面选适常用病理护士接诊2DF冠心病病患上时，重新考虑究竟完工SGLT-2类似功用和GLP-1蛋白GABA的病理一幕。在慢速里面选里面，这两种口服的必需要不再依赖于高高血压或高高血压血红素水平，而在于两条线哮喘及肺脏疟疾几叛将，根据病患上5年大分之一频发哮喘、肺脏疟疾及丧命几叛将顺利完成预测，进一步判断服用。慢速里面选忽略，理应前提选用经本地的资讯实验者的满足病理并不需要要的2DF冠心病几叛将预测模DF顺利完成两条线几叛将评估（例如我国可参考资料China-PAR模DF）。而当没有适合的几叛将预测模DF或模DF不用用（如China-PAR模DF计算出来较为复杂，如无机器协助很难在目下室一幕选用）时，慢速里面选根据病理护士；也，拟定了简化特别版几叛将顶层。

无系统化哮喘疟疾及慢性肺脏病，且心肺小心因素所较再加（不一般而言3个）

无系统化哮喘疟疾及慢性肺脏病，且心肺小心因素所再加（3个以上）

已临床系统化哮喘疟疾（包括败血症或卒里面），且无慢性肺脏病〔包括估算肺小球简而言之叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿磷酸酶人棒状内叛将≥30 mg/24 h或尿磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢性肺脏病，且无哮喘疟疾

同时临床哮喘疟疾和慢性肺脏病

心肺小心因素所包括老年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（美国黑人、非洲裔和西班牙裔）、哮喘或肺脏疟疾的有、正在吸烟、血脂异常、高高血压压制不期望及高血压压制不期望。其里面血脂、高高血压和高血压压制不期望可参考资料如下标准：总飞龙≥5.2 mmol/L或超重飞龙（HDL-C）6.5%为高高血压压制不期望，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压压制不期望。

慢速里面选对于无系统化哮喘疟疾及慢性肺脏病的2DF冠心病病患上根据究竟一般而言3个心肺疟疾小心因素所顺利完成划分：≤3个心肺小心因素所的分组偏向于那些有着略低于心肺几叛将的2DF冠心病病患上，而>3个小心因素所的分组非常偏向于那些心肺几叛将高于略低于几叛将，却低于心肺疟疾二级预防的病患上。

在确认人群后，慢速里面选分别给出5条里面选异议：

在无系统化哮喘疟疾及慢性肺脏病且心肺小心因素所较再加的2DF冠心病病患上里面，在重新考虑究竟加用SGLT-2类似功用或GLP-1蛋白GABA时，理应与病患上非常进一步研讨其几叛将和受惠，但不原则上里面选SGLT-2类似功用或GLP-1蛋白GABA（要爆冷里面选）。

在无系统化哮喘疟疾及慢性肺脏病且心肺小心因素所再加的2DF冠心病病患上里面，理应与病患上非常进一步研讨几叛将和受惠，里面选重新考虑用作SGLT-2类似功用（要爆冷里面选），而不原则上里面选GLP-1蛋白GABA（要爆冷里面选）。

在患上有哮喘或肺脏系统化疟疾之一（而非同时患上哮喘疟疾或慢性肺脏病）的病患上里面，理应与病患上非常进一步研讨几叛将和受惠，里面选重新考虑用作SGLT-2类似功用或GLP-1蛋白GABA之一（要爆冷里面选）。

在同时患上有哮喘及肺脏系统化疟疾的病患上里面，原则上里面选SGLT-2类似功用（爆冷里面选），在与病患上非常进一步研讨几叛将和受惠后，也可里面选重新考虑用作GLP-1蛋白GABA（要爆冷里面选）。

当病患上需要在SGLT-2类似功用和GLP-1蛋白GABA之间做必需要时，重新直接冲击GLP-1蛋白GABA的几叛将及受惠，特别是其给病患上所造成的用作负担（以外我国主要医保作废范围内的GLP-1蛋白GABA多为每日1~2次皮射），非常偏向于用作SGLT-2类似功用，但该决定正因如此并不需要要在与病患上非常进一步研讨几叛将和受惠后做（要爆冷里面选）。

“爆冷里面选”就是指默许（这里就是指两种新DF降糖口服）所产生的几叛将和受惠的关联较为明确，值得注意支持服用（或不服用），在大多数才会大多数病患上除此以外必需要用作（或不用作）该默许。这时，病理护士至再加需要比较简单解说服用的意在、几叛将和受惠以及须知即可。至再加当病理护士推断出一些比如说原因，或病患上特别提出一些确实的顾虑时，有可能不采纳该里面选异议。

“要爆冷里面选”则就是指默许所产生的几叛将和受惠并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病患上对终末期肺病慢性冠状动脉的与世隔绝长时间特别已对，而对丧命的忠诚度反而非常高。同时另一些病患上则反之亦然。这种关联被称之为病患上的道德观念或偏好。这时，并不需要要病理护士将口服的几叛将和受惠信息客观地获悉病患上，使其在护士的聘请求下理性地做符合自己决定。这一过程被称之为医患上主导对政府——护士在这一过程里面除了关注病患上的对政府本身，务必要耐心询问病患上做这一对政府的这不，确保病患上做的对政府非常进一步理性，而非基于不非常进一步信息或比如说情绪。

SGLT-2 类似功用和 GLP-1 蛋白GABA病理理广泛应用路径

2、病理护士如何顺利完成病理对政府 当病理护士重新考虑究竟在2DF冠心病病患上里面加用SGLT-2类似功用或GLP-1蛋白GABA里面的一种时——特别是当高高血压压制不佳，或里面风注意到发生变化时（如新临床了败血症或推断出尿磷酸酶人棒状内叛将增加或eGFR下滑）——病理护士理应非常进一步重新考虑完工这两种口服的几叛将和受惠。受惠方面： （1）SGLT-2类似功用对病患上所产生的受惠包括丧命、非致死性哮喘、肺衰竭（并不需要要冠状动脉）、因冠心病患上病和严重高高高血压的几叛将降低，同时有可能产生将近2 kg的棒状精确度下滑。 （2）GLP-1蛋白GABA的受惠与SGLT-2类似功用相似，但对冠心病患上病的确保很爆冷，而非常有可能增加非致死性卒里面的几叛将，棒状精确度平皆增加分之一1.5 kg，与世隔绝精确度也有一定大大提高。 安全性方面： （1）SGLT-2类似功用也有可能导致生殖道细菌感染几叛将成倍增加，男性生殖道细菌感染通常为炎，而在妇女为炎。 病理护士理应非常进一步评估用作该口服后频发生殖道细菌感染的几叛将，并延后应对必要措施。 例如保持每天不再加于1次的会洗手。 如果频发曾因生殖道细菌感染的表现，不用忽视，理应及时到养老院就诊。 （2）用作SGLT-2类似功用的病患上也有很小的几叛将频发冠心病则有酸里面毒。 理应肯定SGLT-2类似功用相关的则有或则有酸里面毒，病患上高高血压通常无值得注意升高（随机高高血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重负面冲击。 但理应肯定提醒病患上因胃肠道疟疾注意到腹泻、呕吐等不适，或并不需要要术前禁食禁饮，则并不需要要根据原因重新考虑究竟需要暂停SGLT-2类似功用的用作，或适当受控血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因高高血压不高而排除则有的有可能性。 一旦频发血酮或尿酮升高，则根据原因应对必要的处理措施，保障病患上基本的碳水化合功用营养。 但在重新直接冲击SGLT-2类似功用相关则有或则有酸里面毒频发几叛将很低，且很再加造成严重后果，因此对于大多数低几叛将病患上无需要增加SGLT-2类似功用的用作。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2类似功用有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患上增加截肢的几叛将，但在本慢速里面选相关的系统称赞里面并未得到证实，以外尚不足以冲击病理对政府。 （4）2DF冠心病病患上用作GLP-1蛋白GABA的主要顾虑为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白GABA相关胃肠道不良反理应有可能通过增加进食，进而改善病患上减重和降糖的，但病理护士在消除病患上对服用后引起进食增加而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视冲击病患上与世隔绝精确度的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病患上有可能造成比冠心病本身非常大的痛苦。 （5）慢速里面选里面GLP-1蛋白GABA的里面选位置略低于SGLT-2类似功用的 一个举足轻重原因是由于皮射所致的用作负担。 本慢速里面选在平衡几叛将和受惠时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白GABA顺利完成的。 每周1次皮射会可明显增加2DF冠心病病患上对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病患上里面依赖于离地异质性，具棒状对政府时理应在非常进一步了解病患上的想法后一齐做对政府。 （6）以往数据分析曾提出GLP-1蛋白GABA有可能与葡萄糖腺炎、葡萄糖腺癌、飞龙道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的几叛将增加有关，但这些不良事件频发叛将很低，且未被高精确度系统称赞证实。 3、如何用作慢速里面选

慢速里面选的Facebook特别版针对病理护士不至再加透过了利用计算机揭示机器（visual summary），还透过了常用医患上主导对政府的MATCH-IT交互机器（）。病理护士在打算向病患上里面选SGLT-2类似功用或GLP-1蛋白GABA时，可以通过MATCH-IT交互机器慢速搜索须知里面选异议及其依据。这些机器直观易懂，病理护士用作时不用像选读传统须知一样，并不需要要把具棒状的里面选细节及病患上潜在的几叛将和受惠烂熟于心，而后再顺利完成病理方法论。这些机器特别适合投身于非冠心病专目下的大学本目下护士和都是内目下护士。

当病理护士在目下室或病院接诊某一病患上时，首先确定目标人群分类，随后定位到对理应的里面选条目。病理护士可以慢速选读针对该病患上的里面选异议，如并不需要要顺利完成医患上主导对政府可以浏览者示例的确实的资讯（evidence profiles），查看用作或用作这两种口服之一所对理应分析的几叛将和受惠。随后的个棒状化重新考虑（individual consideration）里面包括了极为重要方法论要点（practice issue），说明病理护士在用作里面的具棒状须知和用作小技巧。如期盼通过该慢速里面选顺利完成医患上主导对政府，还可以进一步浏览者Facebook上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成须知搜索。该平台可以搜索须知摘录，其里面的数据分析确实（research evidence）机器可以透过完整的确实的资讯。而对政府特别设计（decision aids）机器可以协助病患上非常慢速非常容易的解读其究竟完工口服所产生的几叛将和受惠，增加医患上互动效叛将，使在目下室诊都以病院床旁实现冠心病服用的医患上主导对政府视为有可能。

4、如何看待高高血压血红素和高高血压压制 该慢速里面选和将近十年多项病理方法论须知里面所选用的“基于两条线几叛将的对政府模式”里面，高高血压血红素和高高血压受控产生的协助非常为有限。在该慢速里面选里面，高高血压压制不满意至再加作为心肺疟疾的小心因素所之一，常用划分无系统化哮喘疟疾及慢性肺脏病病患上的两条线几叛将分类。那么，高高血压血红素和高高血压压制究竟就不举足轻重了呢？这个解决办法要从两方面回答。 一方面，高高血压血红素“达标”（或称达到个棒状化压制目标）作为冠心病放射治疗方案必需要依据的威信确实被要爆冷化了。高高血压血红素将近十年已视为冠心病管理里面最平稳反理应高高血压长期压制的举足轻重替代西端（surrogate outcome）。但替代西端仅仅不是病患上举足轻重的西端（patient-important outcome，PIO），至再加当缺乏PIO曾一度会利用替代西端顺利完成病理对政府。随着大量冠心病哮喘拮据数据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似功用和GLP-1蛋白GABA已有大量PIO的确实，且并没有推断出高高血压血红素或其他压制就是指标对其依赖于明显冲击。因此，以外所选用的“基于两条线几叛将”的放射治疗意图在循证临床上相比基于高高血压血红素的对政府非常为简单。如果从文化史的眼光看待冠心病的受控就是指标，从依然的尿糖、耐受高高血压到现今的高高血压血红素，其病理意义皆有着下一阶段。这些替代西端的价值本身是临床数据分析根据其与PIO的相关性特别忽略的，而随着生命棒状对临床和分子生功用学认识到的大大加剧，这些替代就是指标将大大迭代，直到PIO可以直接聘请求病理对政府。病理护士和病患上理应随时意识到2DF冠心病的放射治疗意在是通过预防并发症改善病患上的与世隔绝精确度，延长病患上使用寿命，高高血压压制本身至再加是一种意图，而并非2DF冠心病的放射治疗意在。 另一方面，PIO为导向的病理对政府现阶段可以让高高血压血红素终止标志着吗？解法看来究竟定的。本慢速里面选里面，至再加重新直接冲击哮喘、脑血管、冠心病和肺脏等替代西端，而并没有重新直接冲击冠心病的脑部负面冲击、----负面冲击、冠心病相关细菌感染和冠心病的急性并发症。这些冠心病并发症的防治并非不举足轻重，但仍缺乏一些PIO导向的确实，而在该慢速里面选里面难以棒状现。重新直接冲击哮喘疟疾及慢性肺脏病为冠心病最举足轻重的疟疾负担来源，在根据该慢速里面选完工或不完工SGLT-2类似功用和GLP-1蛋白GABA后，仍需要检查高高血压血红素和高高血压压制原因，并参考资料其他病理方法论须知究竟完工其他降糖口服或葡萄糖岛素。 5、其他服用须知 慢速里面选还解说了其他方法论要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2类似功用时可重新考虑多饮水，以避免口干和预防脱水。根据英国乳制品药品监督管理局（FDA）批准后规定，恩斯列净不理广泛应常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患上，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理广泛应常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患上。如病患上已有肺功能衰竭或已在接受冠状动脉则不理应继续用作SGLT-2类似功用。GLP-1蛋白GABA理应肯定在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似功用和GLP-1蛋白GABA单独用作皆不引起低高高血压，但如与其他依赖于低高高血压几叛将的口服（如葡萄糖岛素或磺脲类）联用时有可能会有低高高血压几叛将。因此，在高高血压达标或接将近达标的2DF冠心病病患上里面完工两种口服之一，则理应肯定将有潜在低高高血压几叛将口服的剂量增加20%~50%，或转化为相对低爆冷度的放射治疗。 6、揭示 SGLT-2类似功用和GLP-1蛋白GABA可以有效降低2DF冠心病病患上的哮喘疟疾及慢性肺脏病几叛将，但也依赖于潜在的几叛将和服用负担。病理护士理应非常进一步重新考虑病患上的实际原因及确实偏好，主导拟定符合病患上的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似功用和GLP-1蛋白GABA放射治疗2DF冠心病的病理方法论须知》BMJ慢速里面选为我国大学本目下护士在病理方法论里面选用这两种口服透过参考资料，并可作为医患上主导对政府的特别设计机器。

研究者概要

李舍予，临床博士，湖南大学华西养老院甲状腺代谢目下副教授，哲学博士数据分析生导师。南充学术和技术开发博士生后备继任人（第十三批），湖南大学华西养老院里面国循证临床里面心循证称赞与慢速须知数据分析室主任/里面国MAGIC里面心执行负责人，里面华冠心病总会肥胖与冠心病学组秘书长，南充预防医总会甲状腺代谢性疟疾指导性校友会主任秘书长，南充医总会心身临床专委会秘书长，南充精神目下总会甲状腺代谢目下精神目下校友会秘书，南充医促会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委会常务秘书长，南充医促会冠心病及代谢性疟疾专委会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文文摘编委会，《里面国大学本目下临床》杂志中学生编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文文摘审稿人。撰稿东欧国家自然目下学基金、南充目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一所作或无线通信所作在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘刊登论文数十篇，曾作为病理主席其下属拟定国际上冠心病病理方法论须知。

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编辑 | 张小龙